Le défi
par John J. Case, Kimberly P. Ellis
Présenté lors de la Conférence d'hiver sur la simulation 2019
En collaboration avec l'équipe de direction d'un grand hôpital métropolitain aux États-Unis, l'équipe de recherche développe des alternatives pour améliorer le système de sortie de l'hôpital afin d'augmenter la disponibilité des lits pour les nouveaux patients. Après une visite de plusieurs jours sur place, nous avons utilisé des données sur le temps de service pour développer un modèle de simulation d'événements discrets (DES) afin d'évaluer les stratégies d'amélioration des sorties, en supposant une capacité fixe. Nous avons constaté qu'une stratégie de sortie " pourcentage par heure " améliorait le temps d'attente des patients de l'hôpital d'au moins 24 % si elle était mise en œuvre dans toutes les zones de service. Cette stratégie à coût nul ne nécessite aucune augmentation des ressources de l'hôpital et peut améliorer le flux des patients et l'accès aux soins de santé en temps voulu dans les hôpitaux très sollicités.
Introduction
En 2017, un grand hôpital métropolitain a connu une occupation moyenne des lits de 93 % et une indisponibilité périodique des lits pour les nouveaux arrivants en raison d'une admission moyenne à 13 heures et d'une sortie moyenne à 15 heures. La direction de l'hôpital souhaitait améliorer l'heure de sortie de la journée afin d'atténuer la pénurie de lits disponibles pour les nouveaux patients. Les auteurs se sont rendus à l'hôpital où ils ont observé les processus de flux de patients, interrogé des médecins, des infirmières praticiennes, des infirmières, des travailleurs sociaux, des gestionnaires de cas, ainsi que le personnel administratif et d'entretien de plusieurs services hospitaliers chirurgicaux et médicaux.
La solution
La méthodologie
L'hôpital comptait de nombreux services différents, chacun ayant ses propres politiques de sortie, ses propres calendriers et ses propres plans de recrutement. Nous avons choisi de simuler la médecine hospitalière et la médecine interne parce que ces services présentaient l'heure de sortie moyenne la plus tardive et les volumes de flux de patients les plus élevés, ce qui indiquait une plus grande marge d'amélioration et un impact plus important sur l'hôpital dans son ensemble. Nous avons également modélisé la chirurgie colorectale, dont l'heure moyenne de sortie de l'hôpital est la plus précoce et qui offrirait une limite inférieure aux améliorations attendues. Nous avons utilisé les données empiriques de flux de patients fournies par l'hôpital, effectué l'analyse des données en R et modélisé les services choisis avec le logiciel SIMIO® DES.
En supposant que le nombre de lits et la capacité du personnel soignant sont fixes, nous avons simulé une réduction de 50 % de la durée du processus de sortie, la rédaction des ordonnances de sortie plus tôt dans la journée (1, 2 et 3 heures plus tôt) et une stratégie de pourcentage par heure, adaptée de la nouvelle stratégie n par T décrite par Bertsch (2014).
L'impact sur l'entreprise
Les résultats
La stratégie du pourcentage par heure s'avère être la méthode la plus efficace pour réduire la rétention des patients sans avoir à revoir la programmation et la dotation en personnel dans les différents services de l'hôpital. Les résultats du DES sont résumés dans la figure 1 pour la médecine hospitalière, la médecine interne et la chirurgie colorectale.
Les résultats de la simulation ont montré que la technique la plus efficace pour réduire la mise en attente des patients consistait à rédiger les ordonnances de sortie trois heures plus tôt, mais il ne s'agit pas d'une stratégie efficace ou flexible et elle ne peut pas être mise en œuvre à grande échelle en raison des contraintes propres à chaque service. Nous recommandons l'utilisation de la méthode du pourcentage par heure et de ces méthodes :
- Les médecins devraient commencer leur tournée dès 7 heures du matin et donner la priorité aux patients en commençant par les sorties potentielles du jour, puis les patients les plus malades, et enfin par ordre décroissant d'acuité.
- Les réunions de sortie doivent se concentrer sur les sorties futures plutôt que sur les sorties du jour.
- Le personnel infirmier devrait sélectionner les patients devant bénéficier d'une sortie anticipée en fonction du nombre et de la durée des tâches nécessaires à la sortie de ces patients, en donnant la priorité aux patients pour lesquels le temps total requis est le plus court.
- La stratégie du pourcentage par heure doit être mise en œuvre par les infirmières chargées des admissions, des sorties et des transferts (ADT).
Cette stratégie est une adaptation de l'heuristique de séquençage du temps de traitement le plus court et vise à libérer des lits plus tôt dans la journée en identifiant et en faisant sortir les patients "rapides" en premier, puis en procédant comme d'habitude pour les autres patients. Comme le montre la figure 2 ci-dessous, en déplaçant 40 % de la distribution des heures de sortie pour qu'elles aient lieu avant 11 heures, l'hôpital évite une grande partie de l'attente qui commence en fin de matinée chaque jour. Les prestataires de soins interrogés ont estimé qu'il était possible de donner la priorité à 40 % de patients "rapides".
Avec cette stratégie, les services de médecine hospitalière et de médecine interne devraient enregistrer une diminution de 57 % et 39 % respectivement des délais d'attente des patients, ce qui constitue probablement une limite supérieure pour les autres services. Le pourcentage de réduction du temps d'attente des patients prévu pour la chirurgie colorectale (24 %) sera probablement la limite inférieure pour l'hôpital, si la stratégie des 40 % avant 11 heures est pleinement mise en œuvre dans l'ensemble de l'hôpital. La stratégie "Pourcentage par heure" à coût nul peut être étendue aux hôpitaux très sollicités. Pour les hôpitaux qui n'ont pas la possibilité d'augmenter leur capacité, le pourcentage par heure est une stratégie efficace pour réduire le temps d'attente des patients et améliorer l'accès aux soins en temps voulu.
Références
Bertsch, K. M. 2014. Day-of-Discharge Planning at Acute Care Hospitals (Planification du jour de sortie dans les hôpitaux de soins aigus). Thèse de maîtrise, Département d'ingénierie industrielle et des systèmes, Wright State University, Dayton, Ohio. http://corescholar. libraries.wright.edu/etd_all