Die Herausforderung
von John J. Case, Kimberly P. Ellis
Vorgestellt auf der Wintersimulationskonferenz 2019
In Zusammenarbeit mit dem Führungsteam eines Großstadtkrankenhauses in den Vereinigten Staaten entwickelt das Forschungsteam Alternativen zur Verbesserung des Entlassungssystems des Krankenhauses, um die Verfügbarkeit von Betten für neue Patienten zu erhöhen. Im Anschluss an einen mehrtägigen Besuch vor Ort haben wir anhand von Servicezeitdaten ein diskretes Ereignissimulationsmodell (DES) entwickelt, um Entlassungsverbesserungsstrategien unter der Annahme einer festen Kapazität zu bewerten. Wir fanden heraus, dass eine "Percent-by-Time"-Entlassungsstrategie die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus um mindestens 24 % verbessert, wenn sie in allen Versorgungsbereichen umgesetzt wird. Diese Null-Kosten-Strategie erfordert keine Erhöhung der Krankenhausressourcen und kann den Patientenfluss und den rechtzeitigen Zugang zur Gesundheitsversorgung in stark ausgelasteten Krankenhäusern verbessern.
Einführung
Im Jahr 2017 verzeichnete ein Großstadtkrankenhaus eine durchschnittliche Bettenauslastung von 93 % und eine periodische Nichtverfügbarkeit von Betten für Neuaufnahmen aufgrund einer durchschnittlichen Aufnahme um 13 Uhr und einer durchschnittlichen Entlassung um 15 Uhr. Die Leitung des Krankenhauses wollte die Entlassungszeiten verbessern, um die Knappheit an verfügbaren Betten für neue Patienten zu lindern. Die Autoren besuchten das Krankenhaus, wo wir die Patientenströme beobachteten und Interviews mit Ärzten, Krankenschwestern, Krankenpflegern, Sozialarbeitern, Case Managern sowie Hauswirtschafts- und Verwaltungspersonal in mehreren chirurgischen und medizinischen Krankenhausabteilungen führten.
Die Lösung
Methodik
Das Krankenhaus verfügte über viele verschiedene Dienstleistungsbereiche mit jeweils eigenen Entlassungsrichtlinien, Zeitplänen und Personalbesetzungsplänen. Wir entschieden uns, die Krankenhausmedizin und die Innere Medizin zu simulieren, da diese Bereiche die spätesten durchschnittlichen Entlassungszeiten und die höchsten Patientenströme aufwiesen, was auf ein größeres Verbesserungspotenzial und Auswirkungen auf das Krankenhaus als Ganzes hindeutet. Wir modellierten auch die kolorektale Chirurgie, die die früheste krankenhausweite mittlere Entlassungszeit pro Tag aufwies und eine untere Grenze für die zu erwartenden Verbesserungen darstellen würde. Wir verwendeten vom Krankenhaus bereitgestellte empirische Patientenflussdaten, führten eine Datenanalyse in R durch und modellierten die ausgewählten Leistungen mit der SIMIO® DES-Software.
Unter der Annahme, dass die Bettenkapazität und die Kapazität der Pflegedienstleister fixiert sind, simulierten wir eine Verkürzung der Entlassungszeit um 50 %, die Erstellung von Entlassungsanordnungen zu einem früheren Zeitpunkt am Tag (um 1, 2 und 3 Stunden früher) sowie eine Prozent-pro-Zeit-Strategie, die an die von Bertsch (2014) beschriebene neue n-pro-T-Strategie angepasst wurde.
Die geschäftlichen Auswirkungen
Ergebnisse
Die Percent-by-Time-Strategie erweist sich als die effizienteste Methode, um die Verweildauer der Patienten zu reduzieren, ohne dass die Planung und Personalausstattung der verschiedenen Krankenhausdienste überarbeitet werden muss. Die DES-Ergebnisse sind in Abbildung 1 für die Krankenhausmedizin, die Innere Medizin und die kolorektale Chirurgie zusammengefasst.
Die Simulationsergebnisse zeigen, dass die effektivste Technik zur Verringerung der Verweildauer von Patienten darin besteht, Entlassungsanordnungen drei Stunden früher zu verfassen, jedoch ist dies keine effiziente oder flexible Strategie und kann aufgrund von dienstleistungsspezifischen Einschränkungen nicht in großem Umfang umgesetzt werden. Wir empfehlen die prozentuale Zeitangabe und diese Methoden:
- Die Ärzte sollten bereits um 7 Uhr morgens mit der Visite beginnen und die Patienten in absteigender Reihenfolge behandeln, d. h. zuerst die potenziellen Patienten, die am heutigen Tag entlassen werden, dann die kränksten Patienten und schließlich die Patienten mit dem höchsten Schweregrad.
- Die Entlassungsbesprechungen sollten sich in erster Linie auf künftige Entlassungen konzentrieren und nicht auf die Entlassungen des aktuellen Tages.
- Das Pflegepersonal sollte die Patienten für eine frühzeitige Entlassung auf der Grundlage der Anzahl und Dauer der für die Entlassung dieser Patienten erforderlichen Aufgaben auswählen, wobei die Patienten mit dem geringsten Zeitaufwand Vorrang haben sollten.
- Die "Percent-by-Time"-Strategie sollte von den Krankenschwestern und -pflegern, die für die Aufnahme, Entlassung und Verlegung zuständig sind, umgesetzt werden.
Die Percent-by-Time-Strategie ist eine Anpassung der Sequenzierungsheuristik für die kürzeste Bearbeitungszeit und zielt darauf ab, zu einem früheren Zeitpunkt des Tages Betten freizumachen, indem die "schnellen" Patienten zuerst identifiziert und entlassen werden und dann mit den übrigen Patienten wie üblich verfahren wird. Wie in Abbildung 2 dargestellt, werden 40 % der Entlassungszeiten auf die Zeit vor 11 Uhr verlegt, wodurch das Krankenhaus einen Großteil der Warteschleifen vermeidet, die jeden Tag am späten Vormittag beginnen. Die befragten Pflegedienstleister hielten eine Priorisierung von 40 % der "schnellen" Patienten für realisierbar.
Mit dieser Strategie wird für die Krankenhausmedizin und die Innere Medizin eine prozentuale Verringerung der Wartezeiten um 57 % bzw. 39 % erwartet, was wahrscheinlich eine Obergrenze für andere Dienste darstellt. Die erwartete prozentuale Verringerung der Wartezeit für Patienten in der kolorektalen Chirurgie (24 %) wird wahrscheinlich die untere Grenze für das Krankenhaus darstellen, wenn die Strategie "40 % bis 11 Uhr" krankenhausweit umgesetzt wird. Die Null-Kosten-Strategie "Percent-by-Time" kann auf stark ausgelastete Krankenhäuser ausgeweitet werden. Für Krankenhäuser, die nicht in der Lage sind, ihre Kapazitäten zu erhöhen, ist die "Percent-by-Time"-Strategie eine wirksame Strategie, um die Verweildauer der Patienten zu verringern und den rechtzeitigen Zugang zur Versorgung zu verbessern.
Referenzen
Bertsch, K. M. 2014. Day-of-Discharge Planning at Acute Care Hospitals. MS-Thesis, Abteilung für Industrie- und Systemtechnik, Wright State University, Dayton, Ohio. http://corescholar. libraries.wright.edu/etd_all