O desafio
por John J. Case, Kimberly P. Ellis
Conforme apresentado na Conferência de Simulação de Inverno de 2019
Em colaboração com a equipe de liderança de um grande hospital metropolitano nos Estados Unidos, a equipe de pesquisa desenvolve alternativas para melhorar o sistema de alta do hospital a fim de aumentar a disponibilidade de espaço em leitos para novos pacientes. Após uma visita de vários dias ao local, utilizamos dados de tempo de serviço para desenvolver um modelo de simulação de eventos discretos (DES) para avaliar as estratégias de aprimoramento de alta, assumindo uma capacidade fixa. Descobrimos que uma estratégia de alta por tempo melhorou o tempo de espera do paciente no hospital em um mínimo de 24% se implementada em todas as áreas de serviço. Essa estratégia de custo zero não requer aumento dos recursos do hospital e pode melhorar o fluxo de pacientes e o acesso oportuno ao atendimento médico em hospitais altamente utilizados.
Introdução
Em 2017, um grande hospital metropolitano teve uma ocupação média de leitos de 93% e indisponibilidade periódica de leitos para novas entradas devido a uma média de admissão de 1h e uma média de alta de 3h. A liderança do hospital desejava melhorar o horário de alta do dia a fim de aliviar a escassez de leitos disponíveis para novas entradas de pacientes. Os autores visitaram o hospital, onde observaram os processos de fluxo de pacientes, entrevistaram médicos, enfermeiros, assistentes sociais, gerentes de casos e equipes administrativas e de limpeza em vários serviços cirúrgicos e medicinais do hospital.
A solução
Metodologia
O hospital tinha muitas áreas de serviço diferentes, cada uma com suas próprias políticas de alta, cronogramas e planos de pessoal. Optamos por simular a Medicina Hospitalar e a Medicina Interna porque essas áreas tinham o tempo médio de alta mais recente do dia e os maiores volumes de fluxo de pacientes, indicando maior espaço para melhorias e impacto no hospital como um todo. Também modelamos a Cirurgia Colorretal, que tinha o horário médio de alta mais cedo em todo o hospital e forneceria um limite inferior para as melhorias previstas. Usamos dados empíricos de fluxo de pacientes fornecidos pelo hospital, realizamos a análise de dados em R e modelamos os serviços escolhidos com o software SIMIO® DES.
Partindo do pressuposto de que o espaço dos leitos e a capacidade dos prestadores de serviços de saúde são fixos, simulamos a redução do tempo do processo de alta em 50%, redigindo as ordens de alta mais cedo no dia (1, 2 e 3 horas mais cedo) e uma estratégia de porcentagem por tempo, adaptada da nova estratégia n por T descrita por Bertsch (2014).
O impacto nos negócios
Resultados
A estratégia de porcentagem por tempo demonstra ser o método mais eficiente para reduzir a retenção de pacientes sem a necessidade de reformular a programação e a equipe nos diferentes serviços do hospital. Os resultados do DES estão resumidos na Figura 1 para Medicina Hospitalar, Medicina Interna e Cirurgia Colorretal.
Os resultados da simulação mostraram que a técnica mais eficaz para reduzir a retenção de pacientes foi redigir as ordens de alta três horas antes, mas essa não é uma estratégia eficiente ou flexível e não pode ser amplamente implementada devido a restrições específicas do serviço. Recomendamos o Percentual por Tempo e estes métodos:
- Os médicos devem começar a fazer rondas às 7h da manhã e priorizar o atendimento aos pacientes, primeiro pelas possíveis altas atuais, depois pelos pacientes mais doentes e, em seguida, em ordem decrescente de acuidade.
- As reuniões de alta devem se concentrar principalmente em altas futuras, em vez de altas atuais.
- Os enfermeiros devem selecionar os pacientes para alta antecipada com base no número e na duração das tarefas necessárias para dar alta a esses pacientes, priorizando primeiro os pacientes com os menores requisitos de tempo total.
- A estratégia de Porcentagem por Tempo deve ser executada por enfermeiros de Admissão-Descarga-Transferência (ADT).
A estratégia de porcentagem por tempo é uma adaptação da heurística de sequenciamento do menor tempo de processamento e busca liberar espaço nos leitos no início do dia, identificando e dando alta aos pacientes "rápidos" primeiro e, em seguida, procedendo como de costume com os demais pacientes. Conforme mostrado abaixo na Figura 2, ao mudar 40% da distribuição do tempo de alta para antes das 11h, o hospital evita grande parte da retenção que começa no final da manhã de cada dia. Os prestadores de serviços entrevistados consideraram que era possível priorizar 40% dos pacientes "rápidos".
Com essa estratégia, o Hospital e a Medicina Interna têm uma redução percentual esperada nos tempos de espera dos pacientes de 57% e 39%, respectivamente, o que provavelmente é um limite superior para outros serviços. A redução percentual esperada do tempo de espera do paciente na Cirurgia Colorretal (24%) provavelmente será o limite inferior para o hospital, se a estratégia de 40% até as 11h for totalmente implementada em todo o hospital. A estratégia de custo zero de porcentagem por tempo pode ser estendida a hospitais altamente utilizados. Para os hospitais que não têm a capacidade de aumentar a capacidade, o Percent-by-Time é uma estratégia eficaz para diminuir a retenção de pacientes e aumentar o acesso oportuno ao atendimento.
Referências
Bertsch, K. M. 2014. Planejamento do dia da alta em hospitais de cuidados agudos. Tese de mestrado, Departamento de Engenharia Industrial e de Sistemas, Wright State University, Dayton, Ohio. http://corescholar. libraries.wright.edu/etd_all